被保険者とは｜第1号・第2号

第7講を始めましょう。今回のゴールです。

介護保険に入る人を被保険者といいます。年齢で2タイプに分かれます。今回はその違いと、給付の条件を整理します。

まず第1号と第2号の違い。年齢と、給付を受けられる条件です。

次に特定疾病16種類。第2号のカギになります。

そして外国人や適用除外。被保険者にならない人もいます。

最後に資格の取得・喪失と、住所地特例です。

被保険者は年齢で2タイプに分かれます。

第1号は65歳以上。要介護・要支援になれば、原因を問わず給付が受けられます。

第2号は40歳以上65歳未満で、医療保険に入っている人。こちらは特定疾病が原因のときだけ給付されます。

分かれ目はここ。第1号は原因を問わず、第2号は特定疾病が原因のときだけ。この差が何度も問われます。

第2号には、もう一つ大事な条件があります。

40歳から64歳というだけでなく、医療保険に加入していることが必要です。

逆に言うと、医療保険に入っていなければ、40から64歳でも第2号にはなりません。

たとえば生活保護を受けている人は、医療保険に入っていない扱いになるため、第2号にはなりません。介護が必要なときは生活保護の介護扶助で対応します。

特定疾病とは何かを押さえましょう。

加齢、つまり老化と関係が深い病気として、法令で16種類が定められています。

40から64歳でも発症し、加齢との関係が認められること。

そして、3から6か月以上、要介護や要支援が続く割合が高いこと。この2つを満たす病気です。

最重要のひっかけです。第2号が要介護でも、交通事故など特定疾病以外が原因なら給付はありません。毎年のように問われます。

特定疾病16種類の一覧です。全部を丸暗記する必要はありません。

代表は、がん末期、関節リウマチ、ALS、パーキンソン病、初老期の認知症などです。

画面に16個並べました。今は、こういう老化に関係する病気が並んでいるんだな、と眺めるだけで大丈夫です。

パーキンソン病やがん末期など、ニュースでも聞く病名が多いと気づけば十分です。

外国人は被保険者になるのか。判断のカギは国籍ではありません。

日本に生活の本拠、つまり住民票があるかどうかで決まります。

特別永住者や、3か月を超えて在留する外国人で、年齢などの要件を満たす人は被保険者になります。

逆に、日本国籍でも、外国に長く住んで日本に住民票がない人は、被保険者になりません。

ポイントは、日本人だから・外国人だからではなく、住民票があるかどうかです。

次に適用除外です。条件を満たしていても、被保険者にならない人がいます。

特定の施設に入っている間は、当分の間、被保険者になりません。

理由は2つ。長く入所していて介護サービスを受ける可能性が低いこと。

そして、その施設がすでに介護に当たるサービスを提供していることです。

代表は、障害者支援施設や救護施設、労災の介護施設など。障害・救護・労災の施設、とざっくり押さえれば大丈夫です。

資格はいつ取得するのか。実は届け出なしで自動的に取得します。これを発生主義といいます。

第1号は、65歳の誕生日の前日に取得します。

第2号は、40歳になり、医療保険に入っているとき。やはり40歳の誕生日の前日です。

ほかにも、他の市町村から引っ越してきた日や、適用除外施設を退所した日も取得日になります。

注意は、当日ではなく前日という点。年齢計算の独特なルールです。

資格を失うタイミングです。原則と例外を分けて覚えます。

原則は翌日。死亡した日の翌日、引っ越した日の翌日に喪失します。

例外は当日。第2号が医療保険をやめて加入者でなくなった場合は、その当日に喪失します。

頻出のひっかけです。医療保険加入者でなくなった当日に第2号資格を失う、これは正しい。原則の翌日とまぜないように。

被保険者証は、被保険者であることの証明書です。配られる範囲が違います。

第1号は全員に交付されます。65歳以上には、申請しなくても届きます。

第2号は、要介護・要支援認定を申請した人や、交付を申請した人にだけ交付されます。

使う場面は、認定の申請やサービス利用のとき。資格を失ったら、すみやかに市町村へ返します。

最後に住所地特例です。原則は、住んでいる市町村の被保険者になります。

でも施設に入って住所を移すと、施設のある市町村に高齢者が偏ってしまいます。

そこで、施設に移っても保険者は元の市町村のまま、というルールにしています。

たとえば自宅がA市で、B市の施設に入っても、保険者はA市のままです。

対象は、介護保険施設や有料老人ホームなどの特定施設、養護老人ホームなどです。

理由は、施設の多い市町村に費用負担が集中しないようにするためです。

第7講はこれで完了です。おつかれさまでした！

第1号は65歳以上で原因問わず。第2号は40から64歳で医療保険加入、特定疾病のときだけ。

特定疾病は16種類。がん末期やパーキンソン病など。交通事故は対象外でした。

被保険者かどうかは住民票で判断。適用除外施設に入っている人は被保険者になりません。

取得は前日に自動的に、喪失は原則翌日、医療保険脱退だけ当日。そして住所地特例。次の講も頑張りましょう。