要介護認定｜申請から認定まで

第9講を始めましょう。要介護認定、サービスを使うための入口です。

介護保険のサービスを使うには、まず介護が必要だというお墨付き、要介護認定が要ります。

まず、要介護状態と要支援状態とは何かを押さえます。

次に、申請から認定までの全体の流れ。

申請の代行や却下、そして30日以内のルール。

最後に、認定調査は誰が行い、何を調べるのか。順番に見ていきましょう。

介護保険の給付は、要介護状態か要支援状態になったときに行われます。

要介護状態は、障害のために日常生活の基本動作に、6か月以上継続して常時介護を要すると見込まれる状態。

要支援状態は、悪化防止に特に支援を要する、または6か月以上継続して日常生活に支障があると見込まれる状態です。

共通のキーワードは6か月以上。要介護は常時介護、要支援は支援を要する、と区別しましょう。

サービスは、いきなり使えるわけではありません。あらかじめ認定を受ける必要があります。

申請先は、居住地の市町村。保険者である市町村に申請します。

市町村から、要介護・要支援に該当するという認定を受けて、はじめて給付が受けられます。認定が給付の前提です。

申請から認定までの全体像です。まず流れをつかみましょう。

①申請、②認定調査と主治医意見書、③一次判定。

④二次判定、⑤通知。通知は申請後30日以内です。

判定は2回あります。一次判定はコンピュータ、二次判定は介護認定審査会という人の会議。判定の中身は次の講で詳しく扱います。

申請は本人が基本ですが、代行や代理も認められています。誰ができるかは頻出です。

指定居宅介護支援事業者と、地域密着型介護老人福祉施設。

地域包括支援センター。

成年後見人、民生委員、社会保険労務士。

そして家族・親族等による代理申請です。

申請には介護保険被保険者証を添えます。証の交付がない第2号被保険者は、医療保険の被保険者証を添えます。

申請すれば必ず通るわけではありません。協力しないと却下されることもあります。

正当な理由なく認定調査に応じない、または市町村が指定する医師等の診断を受けないとき、申請を却下できます。

処理期間は、原則として申請から30日以内です。

ただし特別の理由があれば、30日以内に理由と見込み期間を通知したうえで、延期できます。

30日というキーワード。認定の期限であり、延長を知らせる期限でもあります。しっかり覚えましょう。

申請者が要介護・要支援に当たるかを調べるのが認定調査です。原則は市町村ですが、新規と更新で違います。

新規認定は、原則として市町村が行います。例外として、指定市町村事務受託法人に委託できます。

更新認定は委託の幅が広く、事務受託法人や居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、介護支援専門員などに委託できます。

調査は、市町村の職員、たとえばケースワーカーや保健師が、申請者の居宅を訪問して面接して行います。

認定調査とあわせて、もう一つの材料が主治医意見書です。状態を医学的な面から確認します。

全国一律の様式で、市町村が主治医に作成を求めます。

傷病や治療内容、心身の状態、認知症の状態、サービス提供時の医学的な留意点などを書きます。

主治医がいない場合は、市町村が指定する医師などの診断を受けます。

認定調査と主治医意見書。この2つが、このあとの判定の材料になります。

認定調査では、決まった基本調査項目に沿って状態を調べます。大きく7グループ、まず前半4つです。

①身体機能・起居動作。寝返り、起き上がり、立ち上がり、歩行、視力、聴力など。

②生活機能。移乗、移動、食事摂取、排尿・排便、口腔清潔、着脱など。

③認知機能。意思の伝達、短期記憶、場所の理解、徘徊など。

④精神・行動障害。感情が不安定、昼夜逆転、介護への抵抗、ひどい物忘れなど。

どの項目がどのグループか、がよく問われます。体の動き、頭のはたらき、精神面、とイメージで分けましょう。

後半の3グループと、別枠の特別な医療です。

⑤社会生活への適応。薬の内服、金銭管理、日常の意思決定、買い物、簡単な調理など。

⑥特別な医療。過去14日間に受けた特別な医療です。

⑦日常生活自立度。障害高齢者と認知症高齢者の日常生活自立度を見ます。

特別な医療は、点滴の管理や透析、経管栄養、褥瘡処置などの12項目。過去14日間に看護職員等が行った診療補助行為が対象です。

調査と意見書がそろうと、いよいよ判定です。後半を整理します。

一次判定はコンピュータ、二次判定は介護認定審査会。そして申請後30日以内に通知されます。

認定には有効期間があり、効力は申請日にさかのぼって生じます。切れる前に更新の手続きをします。流れは新規とほぼ同じです。

一次判定と二次判定の中身、どうやって要介護度が決まるのかは、次の第10講でじっくり扱います。

第9講はこれで完了です。おつかれさまでした！

2つの状態。要介護は6か月以上の常時介護、要支援は支援を要する状態。

流れは、申請、認定調査と主治医意見書、一次判定、二次判定、通知。通知は30日以内。

調査は新規が原則市町村、更新は委託OK。基本調査は7グループでした。

却下は調査や診断に応じないとき。30日がキーワードです。次の講も頑張りましょう。