保険給付｜給付の種類・額・しくみ

第11講のテーマは保険給付。介護サービスにかかったお金を、介護保険がどう肩代わりしてくれるかの仕組みです。

まず誰に給付するか。これは介護給付・予防給付・市町村特別給付の3種類があります。

次にいくら出るか。原則は9割。所得によって8割・7割の人もいます。

そしてどう払われるか。原則は現物給付で、代理受領という方法を使います。

この講は、誰に・いくら・どう払うか、の3点を軸に整理すると覚えやすくなります。

保険給付の基本的な考え方は、介護保険法第2条に書かれています。試験での重要度は高くないので、雰囲気をつかめば十分です。

まず、要介護状態などに応じて、必要な給付を行うこと。

そして、状態の軽減や悪化の防止に役立つように行うこと。

医療との連携にも十分配慮します。

被保険者本人の選択にもとづいて、適切なサービスを提供すること。

そして、居宅での自立した日常生活を営めるよう配慮します。

悪化防止・医療連携・本人の選択・居宅で自立。介護保険が大事にしている言葉が並んでいる、と押さえれば大丈夫です。

法律上、保険給付は、サービスにかかった費用を被保険者に支給する、と書かれています。つまり建前はお金の給付です。

建前では、本人がいったん費用を立て替えて、あとで保険からお金が戻る、という現金給付の形です。

でも実際には、本人は1割だけ払えばよく、サービスそのものを受けられる現物給付として運用されています。

毎回全額立て替えるのは大変だからです。そこで代理受領という方法で、現物給付のように使えるようにしています。

利用者の代わりに事業者が保険給付を受け取る方法を代理受領といいます。法律で定めているので、法定代理受領方式と呼びます。

流れはこうです。利用者は1割を払う。残りの9割は市町村から事業者へ。だから利用者は立て替えが要りません。

代理受領の要件は、まず指定事業者や指定施設の指定サービスであること。

そして居宅サービスなどでは、ケアプランを市町村に届け出ていること。これは自分で作った計画でも構いません。

ここは引っかけ注意。ケアプランは事業所に依頼しなければならない、わけではなく、自己作成でもOKです。

代理受領が使えず、いったん全額払って後で戻してもらうものもあります。これを償還払いといいます。

まず、福祉用具の購入費。特定福祉用具の販売です。

次に、住宅改修費。手すりの取り付けや段差解消などですね。

そして、高額介護サービス費と、高額医療合算介護サービス費。

これらは買ってから、直してから、払いすぎてから精算する性質のもの。だから先に全額、あとで保険分が戻る償還払いです。

覚え方は、買う・直す・払い戻し、は償還払い。毎回の通所や訪問は現物給付、と区別しましょう。

現物給付化されたサービス費用は、市町村から事業者へ支払われます。この事務を任されるのが国保連です。

国保連は、国民健康保険団体連合会の略。都道府県単位で設置されています。

流れは、事業者が国保連に請求し、国保連が市町村に請求、市町村が支払い、国保連が事業者に支払う、という形です。

さらに国保連は、その請求が適正かどうかの審査も行います。

ポイントは、国保連は都道府県単位だということ。市町村ごとではありません。審査と支払いの事務を市町村から委託されている、と覚えましょう。

保険給付の額は、原則として費用の9割です。残りの1割が利用者の自己負担になります。

図のように、9割を保険が給付し、1割を本人が負担する。これが原則のかたちです。

費用の何割を保険が出すかを給付率といいます。原則は9割給付・1割負担。ここを基準に、所得が高い人だけ負担が増えていきます。

一定以上の所得がある人は、自己負担が2割や3割に上がります。給付は8割・7割になります。

まず、合計所得160万円以上、年金収入者なら単身で280万円以上の人は、給付が8割、自己負担が2割です。

さらに高い、合計所得220万円以上、年金収入者なら単身340万円以上の人は、給付が7割、自己負担が3割になります。

覚え方は、給付率は9・8・7と階段で下がる。基準は160と280で2割、220と340で3割。所得が上がるほど自分で多く払う、と理解しましょう。

ほとんどのサービスは1割から3割の負担ですが、例外があります。

居宅介護支援と介護予防支援、つまりケアマネジメントは、10割給付で利用者負担がありません。

ケアプラン作成などの居宅介護支援は、全額が保険給付です。

介護予防支援も同じく、利用者負担はありません。

これは、ケアマネジメントの費用で利用をためらわせないため。相談や計画づくりはタダ、とイメージすると覚えやすいです。試験によく出ます。

一定の事情があると、保険給付が制限されることがあります。

まず、刑事施設や労役場などに拘禁されたとき。このときは給付を行いません。

故意の犯罪や重大な過失で要介護などになったときは、全部または一部を行いません。

正当な理由なくサービス利用などの指示に従わないときも、全部または一部を行いません。

正当な理由なく文書の提出を拒否したり、職員の質問に答えないときも、全部または一部を行いません。

拘禁だけは行わないと言い切り、あとは全部または一部行わない、という書き分けが狙われます。

介護保険の保険給付は、大きく3種類です。誰に対する給付かで分かれます。

介護給付・予防給付・市町村特別給付。この3つです。

介護給付は、要介護者に対する給付です。

予防給付は、要支援者に対する給付です。

市町村特別給付は、市町村が条例で独自に定める給付。横出しサービスとも呼ばれ、財源は第1号被保険者の保険料です。

市町村特別給付は、移送や配食、寝具乾燥などの独自サービス。お金は1号保険料でまかなう、というのが頻出ポイントです。

介護給付と予防給付は、同じ顔ぶれが予防付きで対になっているのが特徴です。

左が要介護者向けの介護給付、右が要支援者向けの予防給付。名前がほぼ対応しているのが分かります。

多くの給付には、特例マルマルという特例版があります。これは次のスライドで説明します。

ただし注意。予防給付には施設サービス費がありません。要支援者は施設入所の対象外だからです。

覚え方は、介護給付に介護予防を付ければ予防給付。でも施設サービスは予防給付にない、ここが引っかけです。

給付のなかには、特例マルマルサービス費というものがあります。本来の支給要件を満たさないけれど、市町村が必要と認めたときの給付です。

たとえば、指定事業者以外からサービスを受けたとき。

認定の申請前に、緊急などでサービスを受けたとき。

緊急やむを得ず、被保険者証を提示せずに受けたとき。

これらを市町村が認めると、費用相当額を基準に償還払いで支給します。立て替えて、あとで戻る形です。

引っかけ頻出。特例マルマルは市町村特別給付ではなく、介護給付または予防給付の一つです。ここを間違えないように。

介護保険と似た給付が他の法律にもある場合、どちらを優先するかのルールがあります。

まず、労災や公務災害などの災害補償関係各法。これだけは各法が優先で、介護保険より上です。

医療保険各法に対しては、介護保険が優先します。

障害者総合支援法の自立支援給付に対しても、介護保険が優先です。

生活保護法の介護扶助に対しても、介護保険が優先します。

覚えるのは一点。災害補償、つまり労災などだけが介護保険に勝つ。残りは全部介護保険が優先、と覚えましょう。

最後に、事故や不正にまつわる給付の扱いと、第11講のまとめです。

第三者行為。交通事故などが原因のときは、市町村は損害賠償の範囲内で給付責任を免れます。すでに給付していれば、第三者に求償できます。

不正利得の徴収。偽りなどで給付を受けた人からは、全部または一部を徴収します。事業者が不正に受け取った場合は、返還額に4割を加算して徴収できます。

第11講のキモ。誰には介護・予防・特別給付、いくらは9・8・7割で支援は10割、どうは現物給付で代理受領。調整は災害補償だけ優先、不正は事業者に4割加算です。

おつかれさまでした。次は第12講、または問題演習で力だめししてみましょう。