在宅医療管理｜自己注射・透析・経管栄養・酸素療法ほか

第28講を始めます。第2章の3つめ、在宅医療管理です。

在宅で行われるさまざまな医療的な管理を、ケアマネの視点で押さえます。項目が多いので2回に分けます。今回は前半です。

扱うテーマは大きく4つ。1つめは、注射とがんの痛み。在宅自己注射と悪性腫瘍の疼痛管理です。

2つめは、透析と栄養。人工透析、中心静脈栄養法、経管栄養法。

3つめは、呼吸と吸引。在宅人工呼吸療法、在宅酸素療法、喀痰吸引。

4つめは、排せつのケア。ストーマ、バルーンカテーテル、在宅自己導尿です。

まず在宅自己注射です。利用者または家族が、自分で、あるいは利用者に対して注射をするものです。

糖尿病のインスリン、アナフィラキシー時のエピネフリン、血友病、肝炎、前立腺がん、骨粗鬆症などで使われます。

最もよくみられるのが、糖尿病のインスリン自己注射です。

インスリンは血糖値を下げるはたらきがあり、過剰に投与したり食事を抜いたりすると、低血糖をまねきます。

低血糖の症状を押さえましょう。

低血糖では、空腹感、冷や汗、動悸、震え、意識レベルの悪化などが生じ、重症化すると意識障害や昏睡に至ります。症状がみられたら糖分を補給し、経口摂取が難しければすぐに医療職に連絡します。

発熱や食欲不振などの体調不良時、いわゆるシックデイで食事量が少ないときは、インスリンの用量を減らす、打たないなどの対処法を、あらかじめ医師に確認しておきます。

ひっかけ。インスリンを自己注射している人に、冷や汗・動悸・震えがみられたら高血糖を疑う。これはバツ。冷や汗・動悸・震えは低血糖の症状です。第19回で出ました。

次に、悪性腫瘍の疼痛管理です。これは末期がんによる痛みを緩和するものです。

痛みは身体的な側面だけでなく、精神的、社会的、スピリチュアルな側面もあり、これらを全体としてとらえる、トータルペイン、全人的苦痛の考え方が大切です。

痛みの緩和には主に麻薬が使われます。副作用として、吐き気や嘔吐、眠気、便秘などが生じることがあります。

基本は飲み薬ですが、がんが進んで経口摂取が難しくなると、貼り薬・座薬・注射薬が使われます。

きめ細かな薬の量の管理が必要なときは、自動注入ポンプを使った注射薬の持続的な投与が行われることがあります。

自動注入ポンプは、気泡が入ったり、バッテリーの充電が切れたりすることがあります。トラブル発生時の対応方法を、利用者・介護者・支援者の間であらかじめ共有しておきます。

ひっかけ。疼痛管理などに自動注入ポンプを用いる場合は、トラブル発生時の対応方法をあらかじめ関係者間で共有しておく。これはマル。第20回で出ました。

次に人工透析です。腎機能の低下で、血液のろ過や老廃物の除去、水分の調節ができなくなった場合に行います。

人工透析には、血液を体外に取り出してろ過して戻す血液透析と、腹膜透析、自己腹膜灌流法があります。

血液透析は専門施設で行われることが多く、在宅ではもっぱら腹膜透析になります。

腹膜透析は、週に2〜3回通院する血液透析に比べ、通院は月に1〜2回ですみ、食事制限も緩いなど、日常生活の制限が少なくなります。

留意点です。

血液透析の場合は、水分・塩分・リン・カリウムのとりすぎに注意します。また、シャント、動脈と静脈をつなぎ合わせた透析用の血管への圧迫を避けます。

人工透析を受けている人は、心筋梗塞や脳血管障害などの疾病リスクが高くなるので注意が必要です。

ひっかけ。人工透析を行っている場合には、シャント側で血圧測定を行う。これはバツ。シャントを圧迫しないよう、シャント側での血圧測定や採血、袖口のきつい服などは避けます。第22回の再試験で出ました。

前半の最後、在宅中心静脈栄養法です。十分な食事がとれず栄養を摂取できなくなった場合に、高濃度の栄養剤を点滴で直接血管に入れて補給する方法です。

使うのは心臓の近くの太い静脈、中心静脈です。長く続けると消化吸収機能が低下するおそれがあります。

カテーテルの端を体外に出す方法と、皮下に埋め込むポート型があります。

留意点として、入浴は可能ですが特別な配慮が必要なので医療職と相談すること、感染やカテーテルの抜去事故の防止に注意することなどがあります。

ここから後半です。まず経管栄養法。重要度Aの頻出テーマです。食事がとれないとき、胃や腸に直接栄養剤を注入する方法です。

胃や腸の本来の機能を活用するので、中心静脈栄養法より優先して選ばれることが多いです。

種類は4つ。経鼻胃管は、鼻からカテーテルを入れて胃に留置します。1か月をめどに交換します。

食道ろうは首の皮膚から、胃ろうは皮膚から胃に、腸ろうは胃ろうが難しい場合に皮膚から腸に、それぞれ穴、ろう孔を開けて栄養剤を注入します。

胃ろうの種類を押さえましょう。胃ろうでは、カテーテルを固定するために体外固定板と胃内固定板を使います。

体外固定板には、ボタン型とチューブ型があります。

胃内固定板には、バルーン型とバンパー型があり、バルーン型は1〜2か月、バンパー型は4〜6か月をめどに交換します。これらの組み合わせで4種類に分類されます。

経管栄養法の留意点です。

経鼻胃管で栄養剤を注入するときは、逆流や誤嚥を防ぐため、利用者の上半身を30度以上起こします。注入速度が速すぎると下痢や嘔吐を起こすことがあります。

胃ろう・腸ろうでは、カテーテルが内部に入り込むバンパー埋没症候群を防ぐため、定期的にカテーテルが回転するか確認します。

ひっかけ。胃ろうを取り扱うときは、損傷防止のためカテーテルを回転させないようにする。これはバツ。逆に、定期的に回転させて埋没を予防します。第20回で出ました。

次に在宅人工呼吸療法です。呼吸機能が低下し、酸素の取り込みと二酸化炭素の排出ができなくなった場合に、人工呼吸器で呼吸を補助します。

方法は2つ。気管切開して気管カニューレを入れる侵襲的陽圧換気法、アイピーピーブイと、マスクなどを使う非侵襲的陽圧換気法、エヌピーピーブイです。

トラブルが命の危険に直結するため、非常時に備えて予備電源やアンビューバッグ、手動式の人工呼吸器を用意し、使い方に慣れておきます。

ひっかけ。侵襲的陽圧換気法アイピーピーブイによる人工呼吸は、マスクを装着して行われる。これはバツ。アイピーピーブイは気管切開する方法。マスクを使うのは非侵襲的のエヌピーピーブイです。第22回再で出ました。

次に在宅酸素療法、ホットです。呼吸器疾患や心疾患で低酸素血症のある人が、鼻カニューレや酸素マスクで酸素を吸入し、症状を抑えてエーディーエルや予後の改善を図ります。

鼻カニューレは口が空くので食事や会話がしやすいですが、流量が足りず効果が不十分なら簡易酸素マスクに替えます。

酸素飽和度、エスピーオーツーは血液中の酸素の割合を示す値で、健康な人は95から100パーセント。パルスオキシメーターを指にはさんで測ります。

留意点。高濃度の酸素を扱うので機器は火気から2メートル以上離し、酸素の流量は医師の指示範囲で行います。

大事なのがシーオーツーナルコーシスです。

高濃度の酸素を吸うと、呼吸がかえって抑えられて意識障害を起こすことがあり、これをシーオーツーナルコーシスといいます。だから酸素の流量をむやみに上げてはいけません。

ひっかけ。在宅酸素療法で、携帯用酸素ボンベの使用に慣れれば、ケアマネの判断で酸素流量を設定してよい。これはバツ。流量の設定は医師の指示範囲で行わなければなりません。第26回で出ました。

次に喀痰吸引です。自力で痰を出せない場合などに、口腔・鼻腔・気管カニューレなどからチューブを入れて痰を吸引します。一定の研修を受ければ介護職も行える医療的ケアです。

吸引時は感染防止に留意し、チューブは毎回洗浄・消毒します。最近は使い捨てが多いです。気管カニューレ内部の吸引では無菌操作が必要です。

介護職が行える吸引の範囲は、口腔・鼻腔では咽頭の手前まで、気管カニューレを入れている場合は気管カニューレ内部まで、と決まっています。

なお、吸引器は医療機器にあたり、介護保険の給付対象にはなりません。

最後は排せつのケア。まずストーマです。

ストーマは人工的な排せつ口で、消化管や尿路の障害で通常の排せつができないときに作られます。腸や尿路に開口部を設け、パウチという採便・採尿用のパックを装着します。

消化管ストーマは人工肛門、尿路ストーマは人工膀胱です。食事や入浴、外出にとくに制限はありませんが、バランスのよい食事と十分な水分摂取を心がけます。

次にバルーンカテーテル、膀胱留置カテーテルです。尿道から膀胱にカテーテルを入れて留置し、持続的に尿を排出します。

尿は蓄尿バッグにためます。完全に尿が出ない尿閉や、不完全な排尿しかできない場合などに使います。

注意点。蓄尿バッグが膀胱より高い位置にあると尿が逆流して感染の危険があるので、移動時などに注意します。長く留置し続けると尿路感染のリスクが高くなります。

同じ排せつでも、在宅自己導尿は性質が違います。

自分で尿管にカテーテルを入れて尿を排せつする方法です。神経障害などで自然排せつが難しい場合に使います。バルーンカテーテルに比べて感染のリスクが低く、蓄尿バッグも不要です。

ひっかけ。在宅自己導尿は、膀胱内にカテーテルを留置するよりも感染リスクが高い。これはバツ。カテーテルは使用後に洗浄でき、菌が入っても導尿で排出できるので、感染リスクはむしろ低いです。第21回で出ました。

第28講のまとめです。在宅医療管理は項目が多いですが、ひっかけを中心に押さえましょう。

低血糖の症状は冷や汗・動悸・震え。自動注入ポンプは対応を共有。シャント側では測らない。胃ろうは回転させて埋没を予防。

アイピーピーブイは気管切開でマスクではない。酸素流量は医師の指示。シーオーツーナルコーシスに注意。

在宅自己導尿はバルーンカテーテルより感染リスクが低い。ここはよく狙われます。

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