急変時の対応｜止血・誤嚥（窒息）・心肺蘇生（CPR）・AED・体位のまとめ

第31講を始めましょう。テーマは、急変時の対応です。

高齢者は、病状が急に変わったり、転倒、窒息、溺水などの事故が起こりやすい。この講では、いざというときの正しい初期対応を学びます。大事なのは、この初期対応が、その後の経過、予後を左右する、ということです。

前提として、高齢者の急変には特徴があります。症状が典型的でなく、自覚症状や訴えも少ない。だから、気づかないうちに重症化しやすいのです。

内容は大きく2本立て。1つめが、事故への対応。転倒、誤嚥、誤薬、やけど、溺水、そして心停止です。

2つめが、身体変化への対応。意識、腹痛や嘔吐、吐血・下血・喀血、そして呼吸の変化です。

そして、全体を貫く合言葉が、医療と介護の連携。あらかじめ、予想される急変への対応方法、受診先、連絡方法を決めておくこと。これが、いざというときの初期対応を支えます。それでは始めましょう。

まず、事故への対応から。最初は転倒です。

高齢者は、なぜ転びやすいのか。運動器官が不安定になることに加え、平衡機能や視力の衰え、認知機能の低下が重なるからです。そして、骨密度の低下で、転ぶと骨折もしやすい。

転倒を発見したら、まず何をするか。転倒の状況、意識の有無、そして身体の状況を、把握することから始めます。

そのうえで、それぞれの病態に対応しますが、どの場合も共通して、速やかに医療機関に連絡します。これが大原則です。

次のスライドから、転倒に伴う、打撲・出血への対応と、骨折への対応を、具体的に見ていきます。

転倒対応のゴールは、悪化させずに、医療につなぐこと。むやみに動かさず、状態を把握して連絡する。この基本姿勢を覚えておきましょう。

転倒に伴う、打撲と出血への対応です。

まず、傷からの出血。清潔なガーゼやタオルで、傷口を圧迫して止血します。

ここが頻出。激しく出血している、あるいは清潔な布がないときは、出血部位よりも、心臓に近い側を圧迫します。そして、出血部位を心臓より高く上げます。遠い側ではありません。

次に、危険なサイン。頭を打って、記憶障害、頭痛、嘔吐がみられたら、頭蓋内の出血が疑われ、検査が必要です。両手足の脱力やしびれがあれば、頸椎損傷の疑い。動かすと悪化するので、極力動かしません。

おなかを打って、下腹部がふくらんでくる場合は、肝臓や脾臓からの出血が疑われます。

なぜ心臓に近い側なのか。血液は、心臓から手足の先へ流れます。だから、出血点より心臓側、つまり流れの上流で押さえれば、出血を止められる。高く上げるのは、重力で血流を弱めるためです。理由で覚えましょう。

続いて、骨折への対応です。

高齢者が転倒で折れやすい部位は、太ももの付け根の大腿骨頸部、手首の橈骨遠位端、そして肩に近い上腕骨頸部です。この3つを覚えましょう。

骨折が疑われたら、動かないように固定します。むやみに動かさないことが大切です。

とくに注意。骨が皮膚から飛び出している開放骨折は、感染のおそれがあるので、触れないようにします。

なかでも大腿骨頸部骨折は、第30講でも学んだとおり、寝たきりに直結します。早期の手術と離床が鍵になります。

考え方は、第30講の骨折と同じ。ゴールは、廃用、つまり寝たきりを防ぐこと。だから現場では、悪化させずに固定して、医療につなぐのです。

次は、誤嚥と窒息です。2枚に分けます。まずは、特徴とサインから。

高齢者は、飲み込む力、嚥下機能の低下で、食べ物や唾液が気道に入る誤嚥や窒息が起こりやすくなります。まず気づくことが、命を分けます。

のどに詰まると、苦しくて、のどを手でつかむしぐさが出ます。これをチョークサインといいます。

ただし、ここが落とし穴。高齢者は、窒息していても、苦しがらずに、じっとしていることがあるのです。だから、注意深く見ることが必要です。

対応です。まずは、せきを出させてみる。これで、異物が出てくることもあります。

出ないときは、詰まった異物が奥に行かないよう、横向きの側臥位にして、口の中の異物を確認し、指でかき出します。それでも取れない場合は、次のスライドの手技に移ります。

誤嚥・窒息の2枚目。口からかき出せないときの手技です。

2つあります。1つめが、背部叩打法。背中の、肩甲骨の間あたりを強くたたいて、異物を出す方法です。

2つめが、腹部突き上げ法。別名、ハイムリック法。後ろから両手を回して、みぞおちを、ぐっと突き上げます。

ここが大事な注意点。腹部突き上げ法は、内臓を傷つけることがあります。だから、行った場合は、その旨を必ず医療機関に伝えます。

そして、これらの手技と同時に、医療機関や救急に連絡することを忘れないでください。

過去問です。食物で窒息したとき、腹部突き上げ法を行うこともある、は正しい。ただし、臓器損傷の可能性があるので、実施したことを医療機関に伝える、までセットで覚えましょう。

次は、誤薬。薬の飲み間違いへの対応です。

誤薬とは、誤った種類、量、時間、または方法で、薬を飲んでしまうこと。種類や量によっては、生命に関わります。

対応です。危険な薬や量のときは、気づいたら、胃の内容物を吐かせます。

とくに注意したいのが、糖尿病の薬。血糖を下げる薬の多用や、インスリンの打ちすぎは、低血糖を起こす危険があります。このときは、ブドウ糖や砂糖、ジュースを飲ませて、血糖を上げます。

そして、気づいたときに、すでに意識がない場合。このときは、吐かせてはいけません。呼吸しやすい体位にして、救急車を呼びます。

日頃の予防も大切です。薬を一包化したり、服薬カレンダーを使ったりして、飲み間違いそのものを防ぎます。

覚え方。糖を下げる薬の入れすぎは、血糖が下がりすぎる。だから、糖を補う、ブドウ糖や砂糖で対応する。理由とセットで結びつけましょう。

次は、熱傷、やけどへの対応です。

基本は、とにかく冷やすこと。やけどの範囲が狭い場合は、水道水などの冷水で、15分から30分間、痛みがなくなるまで冷やします。

ここがポイント。衣服の下をやけどした場合は、衣服を脱がさず、衣服の上から冷やします。脱がすと、痛みが強くなったり、出血を起こしたりするからです。

やけどの面積が広範囲の場合は、速やかに救急車を要請し、シャワーの水で冷やします。

ただし、広範囲では、体が冷えすぎる低体温や、血圧の低下で、意識障害を起こすこともあるので、注意が必要です。

なぜ衣服の上からなのか。やけどで皮膚に衣服が貼りついていると、無理に脱がせば、皮膚ごとはがれて悪化します。だから、上から冷やすのが安全なのです。

次は、溺水、おぼれる事故です。

高齢者の溺水は、そのほとんどが、入浴中に、浴槽の中で起こります。

なぜでしょうか。入浴では、血圧の変動が大きくなります。その結果、心筋梗塞や脳血管障害を起こして、意識障害になり、おぼれてしまうのです。だから高齢者は、とくに注意が必要です。

異常を発見したら、ただちに浴槽から出して、心肺蘇生を行います。

予防も押さえましょう。脱衣所と浴室の温度差を小さくする、長湯や高温を避ける、といった対策が有効です。

この温度差による急変を、ヒートショックといいます。寒い脱衣所と、熱い湯の温度差で、血圧が乱高下し、心臓や脳に負担がかかる。これが入浴中の急変の正体です。だから、温度差を減らすことが予防になるのです。

次は、心停止と、心肺蘇生です。重要なので2枚に分けます。まずは流れから。

心臓が止まったら、1秒でも早く心肺蘇生を始めます。なぜなら、心停止が3分以上続くと、重大な脳障害が生じるからです。

心肺蘇生とは、胸骨圧迫、いわゆる心臓マッサージと、人工呼吸を組み合わせた、一次救命処置です。これは、医療職でなくても、誰でも行うことができます。

手順を順に。1つめ、反応があるかの確認。2つめ、119番通報と、AEDの手配。3つめ、呼吸の確認です。

正常な呼吸がなければ、仰向けの仰臥位にして、4つめの胸骨圧迫、そして5つめの気道確保と人工呼吸へと進みます。

なぜそんなに急ぐのか。脳は、酸素が数分途切れるだけで、深刻なダメージを受けます。だから、3分が分かれ目。通報やAEDの手配は周囲の人に頼み、自分は胸骨圧迫を続けることが大切です。

心肺蘇生の2枚目。胸骨圧迫の質と、AEDです。ここは数字が頻出します。

胸骨圧迫は、胸の真ん中、胸骨の下半分を、重ね合わせた両手の付け根で押します。深さは、胸が約5センチ沈むように、強く。

テンポは、1分間に100回から120回。速く、絶え間なく続けます。そして、胸骨圧迫30回と、人工呼吸2回を、交互に繰り返します。

なお、気道確保と人工呼吸は、訓練を受けていない場合は、行わなくてよい、とされています。まずは胸骨圧迫を優先します。

AED、自動体外式除細動器は、心臓に電気ショックを与えて、正しいリズムに戻す機器です。音声ガイドに従って操作でき、2004年から、一般の人も使用できるようになりました。到着したら、指示どおり電気ショックを行い、ただちに心肺蘇生を再開します。

過去問。胸骨圧迫は1分間に60回を目安、は誤り。正しくは、胸が約5センチ沈む強さで、1分間に100回から120回。この数字を、そのまま覚えてください。

ここからは、事故ではなく、体の変化、身体変化への対応です。まずは、意識レベルの低下から。

意識レベルの低下は、もとの病気だけでなく、脱水、熱中症、脳の血流不足である脳虚血などでも起こります。急変に伴うことも多いです。

大切なのは、意識レベルの程度を把握して、医療関係者に伝えること。これが、病気の重症度を判別するのに、重要になります。

意識レベルの評価には、第29講で学んだ、ジャパン・コーマ・スケール、JCSがよく使われます。数字が大きいほど重い、でしたね。

在宅の利用者さんに、意識障害がある場合は、救急車を要請します。

ここでの役割を理解しましょう。介護職は、診断はしません。けれど、どのくらいの意識レベルか、を正確に伝えることが、医療側の判断材料になります。観察し、伝えることが、介護職の役割なのです。

次は、腹痛と嘔吐への対応です。

腹痛は、多くの病気で起こります。やってはいけないのが、患部を温めたり冷やしたりすること、そして、安易に鎮痛薬を使うこと。これらは悪化のおそれがあるので避け、速やかに医療機関に連絡します。

嘔吐への対応。のどが詰まらないように、横向きの側臥位に寝かせ、口に残ったものを取り出します。

意識や呼吸の状態が悪いとき、あるいは、吐いたものに血が混じっているときは、速やかに医療機関に連絡します。

あわせて押さえたい鑑別。激しい腹痛と嘔吐を繰り返す場合は、腸が詰まるイレウス、腸閉塞。腹痛に、発熱や下痢が加わる場合は、食中毒やノロウイルス感染を疑います。

過去問。吐き気を訴える人を、誤嚥予防のために仰向けに寝かせる、は誤り。仰向けだと、吐いたもので窒息するおそれがあります。正しくは、横向きの側臥位。窒息防止のための体位、ここはよく問われます。

次は、吐血、下血、喀血です。血が出る症状を整理します。

まず吐血。消化管からの出血で、口から血を吐くこと。胃・十二指腸潰瘍や、胃がんなど、上部消化管の病気で起こります。

下血は、肛門から血が出ること。上部消化管からの出血では、血が黒く変化して、黒色のタール便になります。一方、鮮やかな紅色なら、肛門に近い、下部消化管からの出血です。色で出血源を見分けます。

喀血は、喉頭、気管、肺など、気道系からの出血が、気道を通って口から出ることをいいます。吐血が消化管、喀血が気道、と区別しましょう。

体位の対応。喀血では、出血している側を下にした側臥位にします。健康な側の肺に血が流れ込んで窒息するのを防ぐためです。そして、いずれの場合も、水や薬は飲ませません。

過去問。血圧低下とともに大量の黒色便が出たが、鮮紅色ではないので問題ないと判断した、は誤り。黒色のタール便は、胃や十二指腸からの、かなりの出血のサインです。胃カメラなどの検査が必要です。

身体変化への対応の最後は、呼吸不全、呼吸の変化です。

呼吸困難や息切れは、多くの病気でみられる症状です。

ただし、それが突然起こった場合や、ようすがいつもと違う場合は、緊急性が高くなります。人工呼吸や気道確保が必要になることもあります。

緊急性が高くないときは、座った姿勢、座位など、本人が呼吸の楽になる姿勢をとらせます。

ここで、第29講で学んだ、特徴的な呼吸も思い出しましょう。起座呼吸なら左心不全、というように、呼吸の型から原因を推測できます。

なぜ座位が楽なのか。横になるより、座ったほうが、横隔膜が下がって肺が広がり、呼吸が楽になります。だから、苦しいときは座位や半座位が基本。第29講の心不全の起座呼吸と、同じ理屈です。

おつかれさまでした。第31講のまとめです。急変時の対応は、悪化させず、正しく医療につなぐ、が一貫したテーマでした。数字とひっかけで、総整理しましょう。

まず、体位と止血。出血は、心臓に近い側を圧迫し、患部を高く上げる。吐き気や嘔吐のときは、窒息を防ぐため、横向きの側臥位。

次に、救命処置。胸骨圧迫は、約5センチ沈む強さで、1分間に100回から120回。窒息には、背部叩打法と、腹部突き上げ法、ハイムリック法です。

そして、各事故のキーワード。やけどは、15分から30分冷やす、衣服の上から。溺水は、入浴中、ヒートショック。黒色のタール便は、上部消化管出血のサインで、検査が必要。

最後に、誤薬。糖尿病の薬による低血糖には、ブドウ糖や砂糖。そして、意識がなければ、吐かせず救急車。これらを確実に押さえましょう。

下の解説記事で、もう一度整理しておきましょう。次回もお楽しみに。