リハビリテーション｜定義・分類・専門職・日常生活自立度のまとめ

第35講を始めましょう。テーマは、リハビリテーションです。

リハビリテーションは、再び能力を回復させる、という意味だけでなく、人間としての権利や尊厳を取り戻し、人間らしい生き方を築くこと、という意味を含みます。この講では、定義、分類、専門職、障害別の留意点、そして日常生活自立度まで学びます。

まず、定義。全人間的復権という考え方や、終末期の人も対象になること、そして代表的な4つの定義です。

次に、分類。予防的、治療的、これは急性期と回復期に分かれます、そして維持的。医療保険と介護保険の、どちらで提供されるかも押さえます。

さらに、専門職。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、義肢装具士の役割。

最後に、障害別のリハビリテーションと、障害高齢者の日常生活自立度、いわゆる寝たきり度です。それでは始めましょう。

まず、リハビリテーションの定義、その考え方からです。

リハビリテーションという言葉は、再び能力を回復させる、という意味をもち、何らかの障害を受けた人が、人間としての権利、名誉、尊厳を取り戻し、障害を受容して、新しい生き方を築く、という意味を含みます。

その目的は、治療に限定されません。心身機能の維持、悪化の防止、環境調整など、リハビリテーションの範囲は、幅広いものです。

人間として本来あるべき姿に回復する、全人間的復権への、アプローチである、と表現されます。

そして、ここが大切。リハビリテーションは、終末期にある人も対象にします。QOL、生活の質の向上に向けて、苦痛の軽減、褥瘡や拘縮などの予防、口腔ケアなどが行われます。

誤解に注意。リハビリは、機能回復訓練だけ、ではありません。終末期も含め、その人らしい生活を支える、幅広い営みだ、と理解しましょう。

次に、代表的な定義です。4つあります。細かい文言を暗記するより、共通する理念をつかむことが大切です。

1つめ、WHO、世界保健機関の1981年の定義。能力低下やその状態を改善し、障害者の社会的統合を達成するための、あらゆる手段を含む、とされます。

2つめ、国連の障害者世界行動計画、1982年。障害者が環境に適応するための訓練を行うばかりでなく、社会的統合を促すため、全体としての環境や社会に手を加えることも目的とする、とされます。

3つめ、厚生白書、1981年。身体的、精神的、社会的にもっとも適した機能水準の達成を可能とすることで、各個人が人生を変革していく手段を提供する、時間を限定したプロセスである、とされます。

4つめ、日本リハビリテーション病院・施設協会、1990年。障害があっても人間らしく生きることができるようにするための、技術および社会的・政策的対応の総合的体系である、とされます。地域リハビリテーションの定義も、この協会によるものです。

押さえ方です。4団体の文言を、丸暗記する必要はありません。社会的統合、全人間的復権、人間らしく生きる、という共通の理念を、まずつかみましょう。

ここからは、リハビリテーションの分類です。

リハビリテーションは、その役割から、3つに分類されます。予防的リハビリテーション、治療的リハビリテーション、そして維持的リハビリテーション。治療的リハは、さらに、急性期と回復期に分けられます。

保険の出どころが変わります。治療的リハビリテーションは、おもに医療保険で、維持的リハビリテーションは、おもに介護保険で提供されます。

予防的リハビリテーションは、障害を予防し、要介護状態になることを防ぐ目的で行われます。地域支援事業で実施される、介護予防・日常生活支援総合事業などが、これにあたります。

全体の流れです。健康増進や介護予防が予防的リハ。急性期、回復期が治療的リハで、医療保険。維持期、終末期が維持的リハで、介護保険。この流れで整理しましょう。

保険の境目を覚えましょう。治す段階は医療保険、維持する段階は介護保険、が基本。どのリハが、どちらの保険か、がよく問われます。

治療的リハビリテーションは、障害が発生したとき、最大限の機能回復をめざして行われます。急性期と回復期に分かれます。まずは、急性期から。

急性期リハビリテーションは、疾病等が発症した直後から実施します。ねらいは、廃用症候群の予防や、早期の身体機能の改善による、セルフケアの自立です。

安全のためのリスク管理に重点を置き、急性期の治療と並行して行われます。

内容は、体位変換、関節可動域訓練、寝返りや起き上がりなどからはじめ、歩行訓練や、排せつの自立などへ移行していきます。

体位変換とは、自力で体位を変えられない人に、同じ部位に体圧がかかるのを防ぎ、褥瘡や、呼吸機能の抑制などを防ぐために、他動的に体位を変えること。関節可動域訓練とは、関節の動く範囲が制限されている人に、その範囲を広げるために行う運動療法です。

過去問です。急性期リハビリテーションは、一般に、廃用症候群の予防と、早期からのセルフケアの自立を目標とする、は正しい。体位変換、関節可動域訓練、寝返りや起き上がりなどから、はじめます。

治療的リハの2つめ、回復期です。そして、維持的リハも、あわせて学びます。

回復期リハビリテーションは、急性期を過ぎ、身体機能の回復がみられる時期に実施します。障害の回復・改善や、残存機能の強化などにより、ADL、日常生活動作の向上と、早期の社会復帰をめざします。

回復期リハビリテーション病棟では、多くの専門職、多職種による、集中的なリハビリテーションが提供されます。

次に、維持的リハビリテーション。リハビリテーションにより得られた機能を、できるだけ長く維持することを目的として行われます。

訪問リハビリテーションや、通所リハビリテーションなどを、長期的に活用して、障害の悪化や、機能の低下を防ぎます。

3段階のねらいを整理しましょう。急性期は、廃用予防とセルフケア。回復期は、ADL向上と社会復帰。維持的は、機能の維持。段階ごとの目的を、セットで覚えましょう。

ここからは、リハビリテーションの専門職です。リハビリは通常、医師を中心とした、さまざまな専門職による、チームで実施されます。中心となる4職種を、2枚に分けて見ます。まずは、PTとOT。

1つめ、理学療法士、PT。医師の指示の下、身体に障害のある患者に、運動療法や、物理療法、これは電気刺激やマッサージなどです、を行い、基本的動作能力の回復を図ります。

2つめ、作業療法士、OT。医師の指示の下、身体または精神に障害のある患者に、手芸などの作業を行わせることで、応用的動作能力や、社会的適応能力の回復を図ります。

どちらも、医師の指示の下で行う、という点が共通です。

対象が少し違います。理学療法士は、身体に障害のある人。作業療法士は、身体、または、精神に障害のある人です。

PTとOTの境目を覚えましょう。理学療法士は、立つ、歩くなどの、基本的動作。作業療法士は、作業を通じた、応用的動作や、社会適応。基本か、応用か、で覚えます。

専門職の2枚目。STとPO、そしてチームです。

3つめ、言語聴覚士、ST。医師の指示の下、言語機能や、聴覚機能、また、摂食・嚥下機能に障害のある患者に、機能維持の訓練と、必要な検査などを行います。

4つめ、義肢装具士、PO。医師の指示の下、身体に欠損や障害のある患者に、義肢や装具などの、装着部位の採型、義肢などの製作、身体への適合を行います。

この2職種も、医師の指示の下で行います。

リハビリテーションのチームには、このほか、看護職や、ソーシャルワーカー、介護支援専門員なども参加し、利用者の現状や、リハビリの方針の確認、評価などを行っていきます。

4職種の早覚え。理学療法士は、動作、基本。作業療法士は、作業、応用。言語聴覚士は、ことば、きこえ、のみこみ。義肢装具士は、義肢装具。語感とセットで、覚えましょう。

ここからは、高齢者のリハビリテーションの実際です。症状や障害ごとに、配慮するポイントがあります。まずは、廃用症候群と、運動麻痺から。

廃用症候群については、何より、予防が重要です。急性期には、可能な限り早い時期に、適切な働きかけや、リハビリテーションを行います。

そのために、ベッドの上で、すべてを行うのではなく、食事や排せつなどは、できるだけ場所を分けるようにします。

維持期には、体調や日常生活の変化を見逃さず、趣味や、余暇活動への参加などにより、閉じこもりの防止や、活動性の向上を図ります。

次に、運動麻痺。麻痺の程度や分布、回復の見通しなどの情報を、医師などから入手しておくことが重要です。そして、麻痺の回復にこだわらず、現実的な、日常生活能力の獲得をめざします。

考え方の軸です。廃用症候群は、動かさないことで進むので、予防が第一。運動麻痺は、治すことより、できる生活を目標にする。この発想が大切です。

高齢者のリハの2枚目。歩行障害と、半側空間無視です。

歩行障害では、歩行訓練、装具や杖の活用、安全な歩行の確立、持久力の向上などが、ポイントになります。医師や、理学療法士と相談して進めます。

支援にあたっては、転倒防止につとめ、室内の環境整備にも、配慮します。

次に、半側空間無視。これは、脳の障害により、空間の片側が認識されなくなる状態です。左片麻痺に伴う、左半側空間無視が、多くみられます。

左側の料理を食べ残す、文字を読み落とす、左側の障害物にぶつかる、などの症状が現れますが、本人には、無視している自覚はありません。だから、具体的に、見落とす側を意識した声かけをしながら、無視側へ注意を向ける、リハビリテーションを行います。

半側空間無視のケアです。気づいていない、のが特徴。叱るのではなく、見落とす側に、さりげなく注意を向ける声かけを、重ねることが大切です。

ここからは、生活のなかでのリハビリテーションです。要介護高齢者は、本人の残存機能のレベルに合わせた、無理のない、効果的なリハを、生活のなかで継続することが重要です。

その機能レベルの判定基準となる指標が、障害高齢者の日常生活自立度、いわゆる寝たきり度の判定基準です。これは、要介護認定の際にも、用いられます。4つのランクを、2枚に分けて見ます。

まず、ランクJ、生活自立。何らかの障害等はあるが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する状態です。J1は、交通機関などを利用して外出する。J2は、隣近所へなら外出する、です。

次に、ランクA、準寝たきり。屋内での生活は、おおむね自立しているが、介助なしには外出しない状態です。

A1は、介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。A2は、外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている、です。

JとAの境目です。Jは、自分で外出できる。Aは、外出に介助が要る、準寝たきり。外出できるかどうかで、大きく分かれます。

日常生活自立度の2枚目。ランクBと、ランクCです。どちらも寝たきりに分類されます。

ランクB、寝たきり。屋内での生活は、何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体ですが、座位、座った姿勢は保つ状態です。

B1は、車いすに移乗し、食事や排せつは、ベッドから離れて行う。B2は、介助により、車いすに移乗する、です。

ランクC、寝たきり。1日中ベッド上で過ごし、排せつ、食事、着替えにおいて、介助を要する状態です。

C1は、自力で寝返りをうつ。C2は、自力では、寝返りもうたない、です。

BとCの境目です。Bは、座位を保てる。Cは、1日中ベッドで、座位が難しい。さらに、C2は、寝返りもできない、が最重度の目安です。

自立度別の、リハのポイントです。ランクごとに、ねらいが変わります。

ランクJは、歩行能力や体力の維持・向上、活動性を保つこと。散歩やラジオ体操の習慣化、趣味サークルなどです。ランクA1は、自立度のレベルを落とさないこと。外出機会の確保や、生きがいづくりです。

ランクA2は、機能低下の予防。日中の離床時間を増やす、外出機会を増やす、筋力の維持向上のための運動継続です。ランクB1は、残存能力の維持と、屋内歩行レベルをめざすこと。下肢筋力の訓練や、段階的な歩行訓練です。

ランクB2は、寝返り、起き上がり、座位能力の維持・向上、そして、介護者への介護方法の指導。ランクCは、健康状態の維持、肺炎などの合併症の予防、関節拘縮や変形の悪化予防、介護量の軽減や、介護者への支援などです。

そして、大切な注意点。運動に伴って、低血糖発作が起こることがあるので、食事前の運動は、避けるようにします。

大きな流れをつかみましょう。軽度では、活動を広げる。重度では、拘縮や肺炎などの、二次的な悪化を防ぎ、介護者も支える。ランクが上がるほど、予防と支援が中心になります。

おつかれさまでした。第35講のまとめです。リハビリの、定義、分類、専門職、障害別、自立度を、総点検しましょう。

まず、定義は、全人間的復権。終末期も対象でしたね。分類は、予防的、治療的、これは急性期と回復期、そして維持的。治療的は医療保険、維持的は介護保険です。

専門職は、PT、基本動作。OT、応用・作業。ST、言語・聴覚・嚥下。PO、義肢装具。すべて、医師の指示の下で行います。

急性期は、廃用症候群の予防とセルフケア。半側空間無視は、左片麻痺に多く、本人に自覚がない。見落とす側への声かけがポイントでした。

自立度は、Jが外出自立、Aが要介助外出、Bが座位保持、Cが1日中ベッド。そして、食事前の運動は、低血糖に注意。これらを押さえましょう。

下の解説記事で、もう一度整理しておきましょう。第2章も、いよいよ大詰めです。次回もお楽しみに。