ターミナルケア｜基本・ACP・臨死期の徴候・死亡診断のまとめ

第36講を始めましょう。テーマは、ターミナルケアです。

人生の最終段階を支える、ターミナルケア。この講では、基本の考え方から、意思確認、臨死期の徴候とケア、家族への支援やグリーフケア、そして死亡診断まで学びます。

まず、ターミナルケアの基本。痛みの緩和を中心とすることや、在宅で行う条件です。

次に、事前の意思確認。リビングウィルや、ACP、アドバンス・ケア・プランニング。そして、コンセンサス・ベースド・アプローチ。

さらに、臨死期の徴候とケア、家族への支援、そして、亡くなったあとのグリーフケア。

最後に、死亡診断。これを行えるのは、医師と歯科医師のみ、という点が重要です。それでは始めましょう。

まず、ターミナルケアの基本です。

終末期、ターミナル期とは、一般に、死が間近に迫り、回復の見込みのない時期をいいます。

医療の面では、積極的な治療や、延命的な治療よりも、痛みの緩和に重点を置いた治療が選択されます。そして、死を遅らせる行為も、早める行為もしません。つまり、安楽死は対象としません。

介護の面では、その人らしい生活を、最後まで支え、心身の苦痛を緩和する支援を行います。

従来は、がん患者を対象と考える傾向にありましたが、対象は、がん患者にかぎりません。人生の終盤の時期に行われるケア、という意味も含めて、エンド・オブ・ライフ・ケアとよぶ考え方も提唱されています。

考え方の軸です。治す、から、やわらげる、支える、へ。死を早めも遅らせもせず、その人らしさと尊厳を、最後まで守ります。

次に、在宅でターミナルケアを行う場合の条件です。痛みの緩和を中心に考えたとき、次のような条件が必要になります。

1つめ、利用者が、治療ではなく、安楽をもたらすケアを望んでいること。

2つめ、身体的な症状のコントロールが行えること。24時間のケア体制と、十分な痛みの緩和です。

3つめ、チームケアが行えること。医療と介護の連携、家族やボランティアなどの協力です。そして、家族へのケアが行えること。

4つめ、緊急時の、入院施設の確保です。

過去問です。家族に在宅で看取る意向があるならば、病院で家族が看取ることも可能である、という説明は行うべきではない、は誤り。ターミナルケアでは、利用者も家族も気持ちが揺れ動きます。緊急時の入院や、病院での看取りが可能であるという情報は、提供しておくべきです。

ここからは、ターミナルケアの実際です。まず、終末期における、事前の意思確認から。

終末期を迎えた利用者が、どのような形で、最後のときを迎えたいか、事前に意思確認をしておくことが求められます。その際、利用者の意思や権利を尊重しつつ、家族も含めた意向を確認することが大切です。

確認した内容は、リビングウィル、生前の意思などの書面にして残します。そうすることで、利用者が意思を示すことができなくなっても、書面に基づいて対応できます。

また、利用者や家族の意向は、施設に入所してから変化することもあります。時間の経過とともに、その意向を、繰り返し確かめていくようにします。

近年は、人生の最終段階において、自らが望む医療やケアについて、前もって、医療・ケアチームなどと繰り返し話し合い、共有するための、アドバンス・ケア・プランニング、ACPという取組が推奨されています。

リビングウィルとACPの関係です。リビングウィルは、意思を記した文書。ACPは、その意思を、関係者と繰り返し話し合い、共有する過程。一度きりの点ではなく、プロセスで支える、と理解しましょう。

次に、コンセンサス・ベースド・アプローチです。

これは、リビングウィルの確認ができなかった場合に用いる方法です。

長く利用者と接してきた家族、医療職、介護福祉職、介護支援専門員などが、それぞれの情報を共有して、話し合います。

そして、利用者本人の意思を推測して、関係者の総意、コンセンサスに基づいて、方針をまとめていきます。

話し合いのなかで、家族にはいえないことを介護者に伝えていた、医師にはいえない本音があった、などの情報が出てくる可能性もあります。

過去問です。重度の認知機能障害などを有する利用者の場合に、家族に加え、複数の医療・介護専門職が集まって方針を決める方法を、コンセンサス・ベースド・アプローチという、は正しい。本人の意思が確認できなかった場合に、関係者が協働して、本人の意思を推測し、総意で方針を決定します。

次に、国のガイドラインです。人生の最終段階における、医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、です。

2007年、平成19年に、厚生労働省によって、人生の最終段階における、医療の決定プロセスに関するガイドラインが、策定されました。

その後、内容の見直しが行われ、2018年、平成30年に改訂され、名称も、人生の最終段階における、医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン、に変更されました。医療に、ケア、が加わりました。

改訂のポイントの1つめ。医療・ケアチームの対象に、介護従事者が含められました。

2つめ、関係者での話し合いは、繰り返し行い、その都度、文書化して共有することが重要であること。3つめ、本人が意思を伝えられない状態になる前に、本人の意思を推定できる者として、家族等、親しい友人等を含みます、信頼できる者を定めておくことが重要であること、です。

改訂の方向性です。医療中心から、医療・ケアへ。専門職だけから、介護も含むチームへ。一度の決定から、繰り返し話し合い文書化へ。これは、ACPの考え方と、地続きです。

ここからは、臨死期です。最期を迎える前には、食事や意識、呼吸などに、次のような徴候がみられます。まずは、数週間から数日前まで。

数週間から1週間前ごろは、食事がかなり減少し、一日中うとうとするようになり、息切れや、息苦しさがみられます。

同じ時期に、徐々に血圧が低下し、脈が速くなり、尿量が減少していきます。

数日前になると、食事は1回に少量の水と食べ物になり、意識がもうろうとし、呼吸のリズムが変化したり、死前喘鳴がみられたりします。

死前喘鳴とは、痰がからんで、ヒューヒュー、ゼーゼーといった、気管支の中を空気が出入りする音のことです。首を横にすることで、軽減する場合もあります。

大きな流れをつかみましょう。食事が減り、意識が低下し、尿量も減る。全体に、機能が少しずつ低下していきます。次のスライドの、直前期へとつながる、自然な経過と理解しましょう。

臨死期の徴候、2枚目。いよいよ、48時間前から直前です。

食事は、錠剤の飲み込みが不可になり、口を湿らす程度になります。

意識は、反応がほぼ、なくなります。

呼吸は、肩やあごを動かすような呼吸、下顎呼吸がみられます。

その他、チアノーゼ、皮膚が青紫色になる状態が出現し、体温が低下し、脈がふれなくなります。尿は、濃くなっていきます。

過去問です。臨死期の徴候として、尿量増加があげられる、は誤り。臨死期には、尿量は、減少します。増加ではありません。

臨死期のケアです。

臨死期には、せん妄がみられることもあります。また、混乱がひどく、興奮することもあります。そのようなときも、ふだんどおりに接し、安心感を与えるようにします。

聴覚は、最後まで残るともいわれています。だから、反応がなくなった場合でも、いつもどおりの声かけ、かかわりをするようにします。肌などにも、声かけをすすめます。

呼吸の苦しさは、姿勢の調整や、場合によっては医師の指示により、酸素を使用するなどしてやわらげます。喀痰吸引で、楽になることもあります。

そして、呼吸停止の状態となったら、医師が立ち会っていない場合は、医師に連絡します。ここで注意。救急車を要請してしまうと、救急隊が死亡を確認した時点で、警察に通報、警察による確認、という手順が必要になります。

なぜ救急車ではないのか。看取りの場で救急要請をすると、救急隊の死亡確認から、警察への通報、検死、という流れになってしまいます。在宅での看取りでは、まず主治医に連絡するのが基本です。

次に、家族への支援です。

在宅でのターミナルケアを選択した家族へは、死への理解を深めるための支援を行います。身体的な変化の兆候、看取りの方法、死の受容についてなどを、適切な段階で伝えます。

また、家族の不安や悲しみを理解し、声かけや、話を聞くなどの支援も、重要です。

さらに、家族の身体的、精神的な疲労への配慮も、忘れてはなりません。

終末期における家族の不安や悲しみ、動揺などを、予期悲嘆といいます。これに対しては、感情の表出を促し、思いを傾聴するなどの支援をすることで、看取りへの心の準備を促すことにつながります。

予期悲嘆とは、大切な人を亡くす前から始まる悲しみのこと。抑え込ませず、感情を出してもらい、思いを聴くことが、看取りの準備を支えます。

次に、グリーフケアです。

グリーフケア、遺族へのケアとは、利用者が亡くなったあとの、遺族の悲しみへの配慮や、対応のことです。

悲しみがいえるように、介護をはじめとして、関係者が、それぞれの立場からケアを行います。

遺族には、うつなどの症状がみられる場合もあります。

生前の利用者の思い出を語り合うなど、利用者の死を受け入れていくことができるように、遺族の感情を受け止め、寄り添うことが大切です。

予期悲嘆との違いを押さえましょう。予期悲嘆は、亡くなる前の、家族の悲しみ。グリーフケアは、亡くなった後の、遺族へのケア。前と後で、区別します。

最後の論点、死亡診断です。

死亡診断を行えるのは、医師と、歯科医師のみです。介護支援専門員は、行えません。

医師が立ち会っていない場合でも、最後の診察から、24時間以内であれば、診察をせずに、死亡診断書を作成、交付することができます。24時間以上の場合は、診察をして、死亡診断書を交付します。

診察していない患者、あるいは、死亡原因が、診察している疾患でない場合は、死亡診断書に代えて、死体検案書を発行します。この死体検案書を発行できるのは、医師のみで、歯科医師は発行できません。

なお、死亡診断書に記載される死亡時刻は、死亡確認の時刻ではなく、死体検案によって、できるだけ死亡時刻を推定し、その時刻を記入します。

過去問です。介護支援専門員は、死亡診断書を作成することができる、は誤り。死亡診断書を作成、交付できるのは、診断した医師、歯科医師のみです。

おつかれさまでした。第36講のまとめです。ターミナルケアの、基本、意思決定、臨死期、家族支援、死亡診断を、総点検しましょう。

まず、基本。痛みの緩和を中心とし、死を早めも遅らせもしない。対象は、がんに限らず、エンド・オブ・ライフ・ケアの考え方も。

意思決定は、リビングウィルとACP。確認できなければ、コンセンサス・ベースド・アプローチ。2018年のガイドライン改訂で、介護従事者も対象になりました。

臨死期は、尿量減少、死前喘鳴、下顎呼吸、チアノーゼ。聴覚は最後まで残る。呼吸停止は、まず医師に連絡。救急車には注意でしたね。

家族には、予期悲嘆への傾聴。グリーフケアは、亡くなった後。そして、死亡診断ができるのは、医師と歯科医師のみ。死体検案書は、医師のみ。これらを押さえましょう。

下の解説記事で、もう一度整理しておきましょう。第2章も、いよいよ終わりが見えてきました。次回もお楽しみに。