褥瘡（床ずれ）への対応｜程度の分類・好発部位と予防のポイント

第40講を始めましょう。テーマは、褥瘡への対応です。

褥瘡、じょくそうは、床ずれともいい、寝たきりの高齢者によくみられます。この講では、褥瘡とは何か、発生要因、好発部位、そして予防と対応を学びます。

今日のゴールは4つです。

1つめ、褥瘡とはと、程度の分類。Ⅰ度からⅣ度です。

2つめ、発生要因。直接的な圧迫と、間接的な全身・局所・社会の3要因です。

3つめ、好発部位。仰臥位、側臥位、座位それぞれで押さえます。

4つめ、予防と対応。体圧分散、清潔保持、栄養管理、多職種連携です。

まず、褥瘡とは何か。

褥瘡は、皮膚に長時間、圧力がかかることで血流が阻害され、皮膚や皮下組織が壊死するものです。

圧力がかかった部位の発赤から始まり、進行すると、ただれ、水疱、びらんがみられ、やがて皮膚潰瘍を形成します。

細菌感染を起こすと敗血症になったり、褥瘡の部位からたんぱく質が漏れ出て低栄養になることもあり、生命にかかわることもあります。

褥瘡は、壊死の深さによって、4段階に分けられます。数字が大きいほど重くなります。

Ⅰ度は、表皮の剥離。局所充血で、表皮のみにとどまります。いちばん軽い段階です。

Ⅱ度は、浅い潰瘍。小水疱やびらんで、表皮から真皮にまで及びます。

Ⅲ度は、深い潰瘍で、脂肪組織にまで及びます。

そしてⅣ度は、深い潰瘍が、筋肉や骨組織などにまで及んだ、いちばん重い段階です。

次に、褥瘡の発生要因です。

褥瘡の直接的な要因は、寝たきりなどによる、皮膚への持続的な圧迫、つまり圧力です。

これに加えて、間接的な要因が3つあります。全身的要因、局所的要因、社会的要因。これらが相互に影響して、褥瘡をつくります。

次のスライドから、3つの要因を一つずつ見ていきます。

1つめ、全身的要因です。

低栄養や脱水、浮腫、骨の突出、やせや骨粗鬆症、薬剤の投与、糖尿病や認知症などが挙げられます。

とくに低栄養は、褥瘡発生の重要な要因の一つです。血清アルブミンが3.0g/dL以下、あるいは血中ヘモグロビンが11.0g/dL以下になると、褥瘡発生のリスクが高まります。この数字は試験に出ます。

2つめ、局所的要因。加齢による皮膚の脆弱、摩擦やずれ、失禁や発汗による皮膚の湿潤や汚染、局所の皮膚疾患などです。

3つめ、社会的要因。介護力、マンパワーの不足、情報や知識の不足、管理体制の不足、経済力の不足などです。褥瘡は、本人の体の問題だけでなく、介護の体制も関わるということです。

ここから好発部位、褥瘡ができやすい場所です。

いちばん多いのは、仙骨部。骨盤の後ろ、中央にある骨で、なんと褥瘡全体の半数以上を占めます。

まず、あおむけ、仰臥位の好発部位。仙骨部、後頭部、肩甲骨部、肘関節部、そして踵骨部、かかとです。

次に、横向き、側臥位の好発部位。

大転子部、耳介部、肩峰突起部、膝関節顆部、そして外踝部、くるぶしです。

横向きで覚えるべきは、大転子部。太もものつけ根の外側にある骨です。

そして、座った姿勢、座位の好発部位。

殿部、坐骨部、後頭部、肩甲骨部、仙骨部、踵骨部です。

なお、車いすに座っているときにできやすいのは、肩甲骨部、肘関節部、そして殿部です。

ここから予防と対応です。まず予防。

予防では、本人の状態と発生要因を比べて分析し、発生リスクを予測します。状態が悪いと1日でも褥瘡ができることがあるので、常に皮膚の観察を怠らないようにします。

1つめの予防策は、体圧の分散。エアーマットなどの体圧分散寝具を活用します。

自力で体位変換ができない場合は、基本的には2時間ごとに体位変換を行います。体圧分散寝具を使う場合は、4時間程度ごとでよいとされます。この2時間と4時間は、よく出ます。

2つめの予防策は、清潔保持です。

尿失禁や便失禁は、仙骨部の褥瘡の感染リスクを高め、治癒を妨げます。汚染したら清潔ケアを欠かさず行います。浮腫のある皮膚はリスクが高いので、低刺激性の石けんで清潔を保ちます。

3つめは、栄養管理。低栄養の状態が長く続くと、筋肉や脂肪組織が減って骨が突出し、褥瘡ができやすくなります。だから栄養管理を徹底します。

ここからは、褥瘡ができてしまった場合の対応です。まず栄養補給。

褥瘡ができると、創面から滲出液などとして栄養分が失われます。そのため、高タンパク質、高カロリーの栄養補給を行います。

また、褥瘡ケアを行う家族や介護者に対して、介護の知識やスキルを指導し、必要なサービスや資源を導入する支援も行います。

対応では、保健医療サービスとの連携も重要です。

医療職や看護職、介護福祉職、薬剤師や栄養士などの多職種が連携し、情報を共有して、褥瘡の予防・早期発見・管理を行います。発赤がみられたら、医療職と連携して進行を阻止することに最善を尽くします。

注意点。マッサージは血行を促して予防に効果的ですが、発赤の部位をマッサージすると悪化させるので、発赤部位は避け、その周辺の健康な部分をマッサージします。また、昔使われた円座は、局所を圧迫してかえって褥瘡を悪化させるため、現在は使いません。

なお、褥瘡ができた直後から1、2週間を急性期、それ以降を慢性期と呼びます。治療は、塗り薬などの保存的治療、物理療法、手術などの外科的治療を、状態に応じて行います。

第40講のまとめです。

褥瘡は、圧迫で血流が阻害されて壊死するもの。程度はⅠ度からⅣ度で、Ⅳ度は筋肉や骨にまで及びます。

好発部位は、仙骨部が最も多く半数以上。横向きの側臥位では大転子部、車いす座位では肩甲骨部・肘関節部・殿部でした。

予防は、体位変換が基本2時間、体圧分散寝具を使えば4時間。低栄養はアルブミン3.0、ヘモグロビン11.0以下でリスクが上がります。発赤部位はマッサージせず、円座は使いません。

おつかれさまでした。読んで復習したい人は、下の解説記事もどうぞ。