ターミナルケア｜基本・ACP・臨死期の徴候・死亡診断のまとめ

ターミナルケアは、人生の最終段階を、その人らしく穏やかに過ごせるよう支えるケアです。試験では、基本の考え方、意思決定の進め方（リビングウィル・ACP）、臨死期の徴候とケア、家族への支援、そして死亡診断の取り扱いが問われます。仕組みと過去問のひっかけをあわせて整理します。

ターミナルケアとは（基本）

終末期（ターミナル期）とは、死が間近に迫り、回復の見込みのない時期をいいます。

• 医療面＝積極的・延命的な治療より痛みの緩和に重点。死を遅らせる行為も早める行為もしない（安楽死は対象外）。
• 介護面＝その人らしい生活を最後まで支え、心身の苦痛を緩和する。
• 対象はがん患者にかぎらない。人生の終盤に行われるケアという意味も含め、エンド・オブ・ライフ・ケアの考え方も提唱されている。
• 在宅の条件＝本人が安楽を望む／24時間のケア体制と十分な緩和／チームケア／家族へのケア／緊急時の入院施設の確保。

事前の意思確認（リビングウィル・ACP）

• どのような形で最期を迎えたいか、事前に意思確認（本人の意思・権利を尊重しつつ家族の意向も）。
• リビングウィル（生前の意思）＝書面に残すことで、意思を示せなくなっても書面に基づき対応できる。
• 意向は時間とともに変化することもあるため、繰り返し確かめる。
• ACP（アドバンス・ケア・プランニング）＝望む医療・ケアを、医療・ケアチーム等と前もって繰り返し話し合い共有する取組。

意思決定の方法（確認できないとき）

• コンセンサス・ベースド・アプローチ＝リビングウィルの確認ができなかった場合に、家族・医療職・介護福祉職・介護支援専門員などが情報を共有して話し合い、本人の意思を推測して総意で方針を決める。
• 国の指針＝「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」。2007年策定→2018年改訂で名称に「ケア」が加わり、医療・ケアチームに介護従事者が含められた。
• 話し合いは繰り返し行いその都度文書化して共有。本人が意思を伝えられなくなる前に、意思を推定できる信頼できる者（家族等・親しい友人を含む）を定めておく。

臨死期の徴候とケア

• 数週間〜数日前＝食事の減少・うとうと・息苦しさ、徐々に血圧低下・脈が速くなる・尿量減少、死前喘鳴（痰がからむ音／首を横にすると軽減することも）。
• 48時間前〜直前＝飲み込み不可・反応ほぼなし・下顎呼吸・チアノーゼ・体温低下・脈がふれない。
• ケア＝せん妄や興奮にもふだんどおり接し安心感を。聴覚は最後まで残るとされ、反応がなくなっても声かけを続ける。
• 呼吸停止時＝医師が立ち会っていなければ医師に連絡。救急車を呼ぶと警察への通報・検死の手順になるため注意。

家族への支援とグリーフケア

• 看取りを選んだ家族には、身体的変化の兆候・看取りの方法・死の受容を適切な段階で伝える。身体的・精神的疲労への配慮も。
• 予期悲嘆（死を前にした不安・悲しみ・動揺）には、感情の表出を促し傾聴することで、看取りへの心の準備につながる。
• グリーフケア＝利用者が亡くなったあとの、遺族の悲しみへの配慮や対応。思い出を語り合うなど、感情を受け止め寄り添う。

死亡診断

• 死亡診断を行えるのは医師・歯科医師のみ（介護支援専門員は作成できない）。
• 医師の立会いがなくても、最後の診察から24時間以内なら診察せずに死亡診断書を作成・交付できる（24時間超は診察して交付）。
• 診ていない／死因が診ている疾患でない場合＝死体検案書を発行（医師のみ発行可・歯科医師は不可）。
• 死亡診断書の死亡時刻は確認時刻ではなく、検案でできるだけ推定した時刻を記入する。

覚え方

• 基本＝緩和中心・死を早めも遅らせもしない（がん以外も対象）
• リビングウィル＝文書／ACP＝繰り返し話し合う過程
• 確認できなければコンセンサス・ベースド・アプローチ
• 臨死期＝尿量減少・死前喘鳴・下顎呼吸・チアノーゼ／聴覚は最後まで
• 死亡診断＝医師・歯科医師のみ／死体検案書＝医師のみ

よくある質問