介護報酬と支給限度基準額｜お金のルール

第13講は、介護保険のお金まわりのルールを3つまとめて学びます。数字が主役の回です。

1つ目は介護報酬。サービスの価格がどう決まるか。

2つ目は消滅時効。請求できる期限が何年か。

3つ目は支給限度基準額。使える上限と、それを超えたらどうなるか。

この回は数字を正確に覚えることがすべて。10円・3年・2年・5年・10万・20万。出てくる数字を1つずつ押さえましょう。

介護報酬は、介護サービスの価格のことです。誰がいくら払うかというと。

価格は、保険給付分と利用者負担分に分かれます。保険給付分は市町村が、利用者負担分は利用者が払います。

事業者は、保険給付分を保険者に、利用者負担分を利用者に、それぞれ請求して受け取ります。第11講の9割・1割とつながる話です。

介護報酬は円ではなく、まず単位で表されます。これを介護給付費単位数表で求めます。

1単位は10円が基本。これに所在地とサービスの種類で一定割合を乗じて調整します。

サービスごとに単位が決まっていて、それを単位数表で求めます。

1単位10円を基本に、地域やサービスの種類で単価が変わります。

覚え方は、まず単位、1単位10円。都市部など人件費の高い地域は単価が少し上がる、とイメージしましょう。

介護報酬の基準を決めるのは厚生労働大臣。そして定期的に見直されます。

基準を定めるのは、厚生労働大臣です。

そして、3年ごとに改定されます。

改定のときは、あらかじめ社会保障審議会の意見を聴くことになっています。

例題。意見を聴くのは介護給付費等審査委員会、はバツ。正しくは社会保障審議会です。審査委員会は国保連の中で請求を審査する別組織なので混同しないように。

医療の診療報酬と数字を取り違えさせる問題が出ます。セットで区別しましょう。

介護報酬は3年ごと改定、1単位10円、社会保障審議会の意見。診療報酬は2年ごと改定、1点10円、療養の種類ごとです。

覚え方は、介護は3年、医療は2年。単価はどちらも10円ですが、介護は単位、医療は点と呼びます。

保険給付を受ける権利を受給権といいます。これは強く保護されています。

まず、譲渡できません。他人に渡せない。

担保にもできません。借金のカタにできない。

そして、差押えもできません。

受給権は生活を支えるための権利なので、取り上げられたり売り買いされたりしないよう守られています。ただし、請求できる期限である時効はあります。

請求できる権利には時効があり、過ぎると消滅します。請求まわりはすべて2年です。

請求の時効は2年。被保険者の償還払い請求も、事業者の介護報酬請求も、どちらも2年です。

被保険者の償還払い請求は、費用を払った翌日から2年です。

事業者の介護報酬請求は、サービス提供月の翌々々月の1日から2年です。

引っかけ。償還払いの請求権の時効は10年、は誤りで、正しくは2年。起算日が翌日か翌々々月1日かの違いも問われます。

逆に、市町村が払いすぎたお金を取り戻す権利、返還請求権は、年数が違います。

通常の過払い返還の時効は5年。ただし、原因が不正請求だった場合は2年に短縮されます。

数字まとめ。請求は2年、過払い返還は5年、ただし不正は2年。請求は短く、返還は長め、でも不正なら短くなる、と整理しましょう。

介護サービスは無限には使えません。使える上限が支給限度基準額です。

例題。限度額を超えた部分は3割負担になる、はバツ。正しくは全額が自己負担です。

限度額の範囲内なら、原則どおり9割から7割が給付されます。

でも限度額を超えた部分は、全額自己負担。保険給付の対象外になります。

最頻出の引っかけ。超過分は1割でも3割でもなく、全額、つまり10割自己負担です。ここを必ず押さえましょう。

いちばん基本になるのが区分支給限度基準額。複数サービスを組み合わせた合計の上限です。

要介護・要支援の状態区分ごとに設定されます。重い区分ほど上限が大きくなります。

管理は1か月単位。これを限度額管理期間といいます。

月の途中で要介護度が変わったら、重い方の区分の額が適用されます。

覚え方は、区分は月ごと・区分ごと・変わったら重い方。1か月単位で、その月の区分の上限まで使える、と理解しましょう。

福祉用具購入と住宅改修は、区分とは別枠で限度額が決まっています。厚生労働大臣が定めます。

福祉用具購入費は同一年度で10万円、住宅改修費は同一住宅で20万円。どちらも介護予防分を含みます。

覚え方は、用具は1年で10万、改修は1軒で20万。用具は年度ごと、改修は住まいごと、という単位の違いも一緒に覚えましょう。

一方で、区分支給限度基準額が設定されないサービスもあります。全国一律で国が定めます。

居宅療養管理指導や、特定施設入居者生活介護の短期利用を除くもの。

認知症対応型共同生活介護の短期利用を除くもの、地域密着型の特定施設や介護老人福祉施設。

そして居宅介護支援・介護予防支援といったケアマネジメント、施設サービスも設定されません。

理解のコツ。住まいが決まっている、定額で回るサービス、たとえば施設入所や特定施設、ケアプラン作成などは、区分限度額になじまないので設定されない、と理解しましょう。なぜ無いかで覚えると忘れません。

限度額は国が定めますが、市町村が条例で独自に調整できる部分もあります。

上乗せサービスは、区分・福祉用具・住宅改修の限度額を、市町村が国の額より引き上げるものです。

種類支給限度基準額は、サービスの種類ごとの上限を、市町村が条例で定めるものです。区分の範囲内で設定します。

第11講の横出し、市町村特別給付はメニュー追加でした。上乗せは金額アップ、横出しはメニュー追加、と区別しましょう。

第13講のまとめです。数字を一気におさらいします。

介護報酬は、1単位10円、3年ごと改定、社会保障審議会の意見。医療は2年です。

時効は、請求が2年、過払い返還が5年、ただし不正なら2年。

限度額は、超過分は全額自己負担。区分は月ごと・重い方。福祉用具10万、住宅改修20万です。

上乗せは金額アップ、横出しはメニュー追加。

おつかれさまでした。次は第14講、または問題演習で力だめししてみましょう。