国保連・審査請求｜誰に・いつまで・何を

第20講は、国保連と審査請求です。介護保険のお金の審査・支払いと、処分に納得いかないときの不服申立てを扱います。

1つ目は国保連。介護報酬などの審査・支払いや、苦情処理を行います。

2つ目は審査請求。被保険者の不服申立てを、誰に、いつまでに行うか。

3つ目は介護保険審査会。審査請求を受ける機関で、委員構成がポイントです。

この回は、国保連の業務、審査請求の対象と期限、審査会の委員と任期が問われます。

国保連、国民健康保険団体連合会は、国民健康保険の保険者が共同でつくった機関です。

国保の保険者が共同で、都道府県単位に設置します。

本来は、国民健康保険の診療報酬の審査・支払いを行う機関です。

介護保険制度の創設で、介護保険の業務も担うようになりました。

まず、国保連は都道府県単位で、保険者が共同設置。市町村が単独でつくる機関ではありません。

国保連が介護保険で担う業務は、大きく6つです。

1つ、介護報酬の審査・支払い。市町村からの委託を受けて行います。

2つ、総合事業の費用の審査・支払い。これも市町村からの委託です。

3つ、苦情処理など。そして第三者行為求償事務。損害賠償金の徴収・収納を行います。

4つ、介護サービスの提供事業や、介護保険施設の運営。さらに、事業の円滑な運営に資する事業です。

審査・支払いは、市町村からの委託を受けて行う点がポイント。国保連が勝手に行うのではありません。

国保連の苦情処理は、利用者の声を受けて、事業者を指導・助言するしくみです。

利用者からの苦情を受け付け、事実関係の調査を行います。

改善が必要と認められれば、事業者や施設に指導・助言をします。

対象は、事業基準違反にならない程度の苦情です。受付は原則書面、必要に応じて口頭でもよいとされます。

よく出ます。国保連は指定居宅サービス事業者に指導・助言を行う、はマル。苦情処理業務としてです。ただし、命令や処分まではしません。第28回で出ています。

国保連には、請求書を審査する、介護給付費等審査委員会が置かれます。

役割は、介護給付費請求書や、総合事業費請求書の審査です。

委員は、サービス担当者代表、市町村代表、公益代表の3者。それぞれ同数です。

会長は、公益代表委員のなかから選びます。

3者が同数で、公益から会長。次のスライドの任期2年と、セットで覚えましょう。

委員を選ぶのは国保連です。審査は、過半数がキーワードです。

委員は国保連が委嘱し、任期は2年。あとで出てくる介護保険審査会の任期3年と、取り違えないようにします。

委員定数の過半数の出席で審査ができ、審査は出席委員の過半数の議決で行います。

必要なときは、知事または市町村長の承認を得て、事業者に報告・書類提出・出頭を求められます。

取り違え注意。審査委員会は国保連が委嘱で任期2年、介護保険審査会は知事が任命で任期3年です。

認定などの処分に不服があるとき、被保険者は審査請求ができます。

できるのは、保険給付に関する処分。被保険者証の交付請求や、認定に関する処分を含みます。

もう1つは、保険料その他の徴収金に関する処分です。

大きく、保険給付の処分と、保険料などの処分の2本。要介護認定への不服も、ここに含まれます。

保険料などの処分でも、一部は審査請求の対象外です。

1つは、財政安定化基金拠出金に関する処分。

もう1つは、介護給付費・地域支援事業支援納付金と、その延滞金に関する処分です。

引っかけ。財政安定化基金拠出金への拠出額に関する処分は審査請求できる、はバツです。法律で例外として除かれています。第26回で出ています。

審査請求は、介護保険審査会あてに行います。期限と前置がポイントです。

まず、市町村が処分を行い、申請者に届きます。

申請者が、審査会に審査請求をします。

審査会が裁決を出します。

なお不服なら、裁判所に訴訟を起こします。

提出先は、都道府県の介護保険審査会。市町村を通じて提出することもできます。

期限は、処分を知った日の翌日から起算して、3か月以内です。

訴訟は、審査請求の裁決を経てからでないとできません。これを審査請求前置といいます。

審査会あて・3か月以内・前置。流れは、処分、審査請求、裁決、不服なら訴訟です。

介護保険審査会は、審査請求を受けて、裁決する機関です。

都道府県ごとに1つ設置されます。知事の付属機関ですが、指揮監督を受けない独立性をもちます。

委員は、被保険者代表3人、市町村代表3人、公益代表3人以上です。

委員は都道府県知事が任命します。公益代表の数は、政令の基準に従い、都道府県条例で定めます。

引っかけ。委員に被保険者代表が含まれる、はマル。第27回で出ています。知事の指揮監督を受ける、はバツで、独立性があります。

任期や会長、専門調査員もよく問われます。

委員の任期は3年。非常勤で、特別職の地方公務員、守秘義務があります。審査委員会の任期2年と区別しましょう。

会長は、公益代表委員のうちから選任します。

専門調査員は、知事が保健・医療・福祉の学識経験者を任命できます。これも非常勤の特別職です。

会長が公益代表から、というのは審査委員会と同じ。違うのは、任期が3年で、任命者が知事という点です。

審査は合議体で行い、内容によって構成が変わります。

要介護認定などの審査は、公益代表委員だけからなる合議体で取り扱います。

それ以外の審査は、会長を含む公益代表・被保険者代表・市町村代表が、各3名の合議体です。

ポイント。認定の審査は公益代表だけ、それ以外は3者そろう。どちらの合議体かが問われます。

この単元の頻出ポイントを、一気に確認します。

国保連の審査・支払いは市町村からの委託。苦情処理は指導・助言までです。

審査委員会は国保連が委嘱で任期2年、審査会は知事が任命で任期3年。

審査請求の先は、都道府県の介護保険審査会。3か月以内で、審査請求前置です。

財政安定化基金拠出金の処分は、審査請求できません。例外です。

審査会は3プラス3プラス3以上。知事の付属だが独立。認定の審査は公益代表のみ。

特に、2年の審査委員会と、3年の審査会の取り違えが狙われます。正しい形で覚えましょう。

第20講のまとめです。国保連は委託で審査・支払いと苦情処理、審査請求は審査会へ3か月、2年と3年、が背骨です。

国保連は、都道府県単位。委託で介護報酬や総合事業の審査・支払い、そして苦情処理として指導・助言を行います。

介護給付費等審査委員会は、国保連が委嘱、任期2年、過半数で審査します。

審査請求は、介護保険審査会へ、3か月以内、前置。財政安定化基金拠出金は対象外です。

介護保険審査会は、都道府県に1つ、知事が任命、任期3年。認定の審査は公益代表のみの合議体です。

おつかれさまでした。次は第21講、または問題演習で力だめししてみましょう。