居宅介護支援｜基準・介護報酬・課題分析を押さえる

第23講を始めましょう。テーマは居宅介護支援です。

居宅介護支援は、在宅の要介護者のケアプランをつくって、サービスにつなぐ仕事です。担い手は指定居宅介護支援事業者です。

今日のゴールは4つです。

1つめ、事業の基準。基本方針・人員・運営の3本柱です。

2つめ、介護報酬。単位数と、加算・減算を押さえます。

3つめ、課題分析の標準項目と、計画づくりから実施までの流れ。

4つめ、試験でよく出る数字とひっかけです。

居宅介護支援の対象は、要介護者です。要支援者は別の介護予防支援になります。

基準は市町村が条例で定めますが、国の省令基準に則る必要があります。

事業の土台が、基本方針です。6つあります。

自立した日常生活への配慮、そして利用者自身がサービスを選べるようにすること。

とくに出るのが公正中立。特定のサービスや特定の事業者に、不当に偏ってはいけません。

関係機関との連携・協力、人権擁護と虐待の防止、そして関連情報の活用です。

人員基準です。介護支援専門員は、常勤で1人以上。利用者が44人増えるごとに、1人増やします。増やす分は非常勤でもかまいません。

ただし、情報処理システムを使って、さらに事務職員を置いている場合は、49人ごとに1人増でよくなります。

管理者は、常勤で、主任介護支援専門員でなければなりません。原則は専従です。

この主任要件は2018年度の改定で入りました。経過措置として2027年3月まで猶予されています。ここはひっかけで出ます。

運営基準は、サービス利用、利用料、計画作成、その他の4つに分かれます。まずはサービス利用です。

サービスを始めるときは、運営規程の概要など重要事項を文書で渡し、説明して同意を得ます。口頭だけではいけません。

原則として、正当な理由なくサービスの提供を拒んではいけません。

断ってよい正当な理由は3つ。現員で応じきれない、居住地が区域外、ほかの事業者にも併せて頼んでいる、です。

自分のところで適切に提供できないときは、ほかの指定居宅介護支援事業者を紹介するなどの対応をします。

サービス提供のときは、被保険者証で、被保険者資格、要介護認定の有無、そして有効期間を確認します。

被保険者が認定の申請をしようとするときは、必要な協力をします。

介護支援専門員は身分を証する書類を持ち歩き、初回訪問のときと、求められたときに提示します。

次は利用料です。利用者から受け取る利用料と、計画費の額のあいだに、不合理な差額を生じさせてはいけません。

ただし、通常の事業実施地域の外まで訪問してサービスを提供する場合は、交通費を受け取ることができます。ここはよく出ます。

支払いを受けたときは、利用料の額などを書いた、指定居宅介護支援提供証明書を交付します。

ここから計画づくりです。基本の取扱方針は、要介護状態の軽減と悪化防止、医療との連携、そして質の評価と改善です。

計画の作成業務は、介護支援専門員に担当させます。利用者や家族には、懇切丁寧に、わかりやすく説明します。

計画は総合的に。介護保険以外の保健医療や福祉、住民の自発的な活動なども、位置づけるよう努めます。

課題分析、つまりアセスメントは、居宅を訪問して、利用者と家族に面接して行います。入院中など物理的な理由があるときは、この限りではありません。

計画づくりの流れです。まず原案を作ります。意向、総合的な援助方針、解決すべき課題、目標と達成時期、サービスの内容などを書きます。

次に、サービス担当者会議を開いて、専門的な意見を聴きます。

そして原案を説明し、文書により利用者の同意を得ます。口頭での同意は誤りです。ここは過去問で何度も問われています。

最後に、できあがった計画を、利用者と担当者に交付します。

計画に位置づけた事業者には、個別サービス計画を出してもらうよう依頼します。

実施状況を把握して、必要に応じて計画を変更したり、事業者と連絡調整したりします。

モニタリングは、少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問して面接し、その結果を記録します。回数はよく出ます。

更新認定や、区分変更の認定を受けたときは、担当者会議を開いて計画を見直します。

利用者が施設への入院や入所が必要になったとき、または希望したときは、介護支援専門員が施設を紹介するなどの便宜をはかります。市町村に依頼する、ではありません。ここはひっかけです。

逆に、施設から退所しようとするときは、居宅での生活へ円滑に移れるよう、計画づくりを援助します。

国の大臣が定める回数以上の訪問介護を入れるときは、妥当性を検討し、理由を計画に書いて、市町村に届け出ます。

医療系サービスを希望しているときは、利用者の同意を得て主治医などの意見を求め、その指示があれば尊重します。

短期入所を計画に入れるときは、目安として、利用する日数が要介護認定の有効期間の、おおむね半数を超えないようにします。ただし機械的な運用は求められていません。

福祉用具の貸与や販売を入れるときは、妥当性を検討して、必要な理由を計画に書きます。

被保険者証に認定審査会の意見などが書いてあるときは、その趣旨を利用者に説明し、配慮して計画を作ります。

法定代理受領サービスについては、給付管理票を毎月、市町村、または国民健康保険団体連合会に提出します。毎月、がポイントです。

その他の基準です。利用者が指示に従わず状態を悪化させたときや、不正に給付を受けようとしたときなどは、意見を付けて市町村に通知します。

管理者の責務、運営規程、勤務体制の確保、ここには研修の機会も含まれます。健康管理、広告、苦情処理もあります。

事故が起きたときは、すみやかに市町村や家族などに連絡して必要な措置をとり、事故の状況と、とった処置を記録します。

記録は、居宅介護支援台帳などを、その完結の日から2年間保存します。書面に代えて、電磁的記録でもよいとされています。

ここから介護報酬です。要介護1と2、要介護3から5、この2段階で、1月あたりの単価が決まっています。

2024年の改定で、件数の区切りが見直されました。居宅介護支援費の1は、取扱件数45未満、45から60未満、60以上、と件数が多いほど1件あたりの単価が下がります。

2の方は、ケアプランのデータ連携システムを使い、事務職員を置いている場合で、50未満が基準になりました。

単位数そのものは改定で動きます。具体的な金額は、必ず最新の教科書で確認してください。

加算減算をいくつか。初回加算は、新規にサービスを始めたときや、区分が2段階以上変わったときに付きます。運営基準減算に当たるときは付けられません。

特定事業所加算は、基準以上の人員、定期的な会議、24時間の連絡体制などを満たし、市町村長へ電子で届け出た事業所に付きます。

特定事業所医療介護連携加算は、退院退所の情報提供が35回以上、ターミナルケアマネジメント加算が15回以上、などの要件があります。

通院時、入院時の情報連携加算は、医療機関と情報を連携したときに付きます。入院時は、1人につき1月に1回が限度です。

退院退所加算や、離島・山間部などの加算もあります。これらも市町村長への電子届出が要ります。

ターミナルケアマネジメント加算は、在宅で亡くなった末期がんの利用者について、死亡日と、死亡日の前14日以内に、2日以上訪問して状況を記録した場合などに付きます。

特定事業所集中減算は、計画に入れたサービスが、同じ事業者に80パーセントを超えて偏った場合です。訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与が対象です。

ほかに、虐待防止の措置をしていない場合の減算や、業務継続計画、つまりBCPを作っていない場合の減算もあります。

居宅介護支援サービスの中身です。課題分析にあたって、国が客観的な目安として示しているのが、課題分析標準項目です。

合計23項目。内訳は、基本情報に関する9項目と、課題分析に関する14項目です。

目的は、生活課題、つまり生活ニーズと、社会資源を結びつけて、自立を支援し、生活の質を高めることです。

注意したいのは、これは例示だということ。23項目すべての情報収集を、必ず求めているわけではありません。

最後に流れをまとめます。まず原案づくり。ニーズ優先、利用者主導で、生活ニーズに優先順位をつけ、短期目標と長期目標を立てます。

次に担当者会議。状況を共有し、専門的な見地から意見をもらい、同意を得て計画を交付します。利用者や家族が参加するのが基本です。家庭内暴力などで望ましくない場合は除きます。

そして実施。計画に基づいてサービスを提供し、少なくとも月に1回モニタリングを行います。

担当者会議はテレビ電話などでも開けます。ただし、利用者や家族が参加するときは、その活用について同意を得る必要があります。

第23講のまとめです。公正中立、提供を断ってよい正当な理由は3つ、そして同意は文書で。

人員は44人、システム活用なら49人ごとに1人増。管理者は主任。記録は2年保存。モニタリングは月1回。

施設はケアマネが紹介、給付管理票は毎月、集中減算は80パーセント超。ここを押さえれば大丈夫です。

おつかれさまでした。読んで復習したい人は、下の解説記事もどうぞ。